（一）門診統(tǒng)籌（含特殊慢性病管理）
    1．門診統(tǒng)籌。門診統(tǒng)籌實(shí)行門診總額控制制，不設(shè)起付線，鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為50% (2016年鳳山鎮(zhèn)參合群眾到縣中醫(yī)院就診執(zhí)行鄉(xiāng)級(jí)比例50%)。取消縣級(jí)普通門診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助檢查執(zhí)行30%的補(bǔ)償比例。補(bǔ)償費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先墊支，然后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)合管辦核報(bào)。門診統(tǒng)籌每人當(dāng)年累計(jì)補(bǔ)償最高封頂線為300元，門診統(tǒng)籌資金家庭成員之間可以調(diào)劑使用。門診統(tǒng)籌實(shí)行月平均處方值限額（即村級(jí)35元、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)50元、縣級(jí)門診輔助檢查150元）。門診杜絕亂開藥，亂開大處方，除縣級(jí)輔助檢查外，單張?zhí)幏街党^100元不得納入減免補(bǔ)償范圍。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行“一般診療費(fèi)”政策，“一般診療費(fèi)”按照不同的服務(wù)內(nèi)容細(xì)化為以下三檔：一是門診一般診查（含門診掛號(hào)、診查、門急診留觀診查、藥事服務(wù)），每人次6元（個(gè)人支付0.5元，統(tǒng)籌基金支付5.5元）；二是門診簡(jiǎn)單診療（含門診掛號(hào)、診查、門急診留觀診查、藥事服務(wù)、肌肉注射、皮試、靜脈注射），每人次7元（個(gè)人支付1元，統(tǒng)籌基金支付6元）；三是門診復(fù)雜診療（含門診掛號(hào)、診查、門急診留觀診查、藥事服務(wù)、肌肉注射、皮試、靜脈注射、靜脈輸液），每人次9元（個(gè)人支付2.5元，統(tǒng)籌基金支付6.5元）。一次性醫(yī)用耗材可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照物價(jià)部門核定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收取。
    2．特殊、慢性病門診補(bǔ)償。不設(shè)起付線，精神病（必須長(zhǎng)期服藥的病人）、慢性腎功能衰竭、慢性乙型肝炎、肝硬化失代償期、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異反應(yīng)治療、腦血管意外（出血、栓塞、梗塞、血栓形成）、腦中風(fēng)后遺癥、帕金森氏病、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、冠心病、心肌梗塞恢復(fù)期、糖尿病、高血壓（Ⅲ期以上）、肺氣腫、地中海貧血、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲亢、甲減、癲癇和肺結(jié)核27種疾病納入特殊、慢性病管理補(bǔ)償范圍，補(bǔ)償比例為80％，20%由患者自付，每人當(dāng)年最高補(bǔ)償限額3000元。終末期腎病血透治療納入門診慢性病核報(bào)，單次封頂線縣級(jí)500元、市級(jí)及以上600元，補(bǔ)償比例為90%。門診慢性病封頂限額僅限于患者本人使用，不得用于家庭調(diào)劑。特殊、慢性病管理需患者（或家屬）提出申請(qǐng)，經(jīng)縣級(jí)（含縣級(jí)）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，報(bào)縣合管辦批準(zhǔn)后方能享受特殊補(bǔ)償政策，辦理時(shí)限：每年2月1日開始，11月30日終止。
    3．艾滋病抗病毒、中醫(yī)藥治療機(jī)會(huì)感染及毒副反應(yīng)的對(duì)象參照特殊、慢性病門診進(jìn)行管理（知情自愿的情況下），補(bǔ)償比例為80％，20%由患者自付，每人當(dāng)年最高補(bǔ)償限額3000元。
    4．貫徹落實(shí)中醫(yī)藥政策，將中成藥、中藥飲片和符合條件的中藥制劑以及針灸、推拿、拔火罐等非藥物診療技術(shù)納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍，不執(zhí)行“一般診療費(fèi)”政策。嚴(yán)禁將中藥泡腳、保健按摩納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍。
    （二）住院統(tǒng)籌
    1．起付線設(shè)置。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院起付線為100元，縣級(jí)住院起付線為300元，市級(jí)住院起付線為800元，省級(jí)住院起付線為1200元。參合患者在參合年度內(nèi)，同種疾病在同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院只收取一次住院起付線。取消五保戶、殘疾人住院和肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞性白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、兒童先心病、白血病，終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、苯丙酮尿癥(兒童)、尿道下裂、危急重癥孕產(chǎn)婦和所有癌癥（腫瘤）24類重大疾病住院補(bǔ)償起付線，在嚴(yán)格執(zhí)行單病種限價(jià)的基礎(chǔ)上，同時(shí)不受新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄與診療項(xiàng)目目錄限制，且不計(jì)入患者當(dāng)年新農(nóng)合封頂線計(jì)算基數(shù)。
    2．住院補(bǔ)償比例。一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)補(bǔ)償比例為90%，縣級(jí)補(bǔ)償比例為75%(鳳山鎮(zhèn)參合群眾到縣中醫(yī)院住院執(zhí)行縣級(jí)比例75%)，市級(jí)補(bǔ)償比例為60%，省級(jí)補(bǔ)償比例為50%。二是提高重大疾病保障水平，重性精神病、終末期腎病透析治療兩種重大疾病補(bǔ)償比例為90%，其余重大疾病補(bǔ)償比例鄉(xiāng)級(jí)為90%，縣級(jí)取消起付線，補(bǔ)償比例為75%，省市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例為70%。
    3．住院補(bǔ)償封頂線。參合農(nóng)民每人當(dāng)年住院累計(jì)最高補(bǔ)償30萬元。
    4．農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩（包括正常分娩、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、計(jì)劃外妊娠）補(bǔ)償：嚴(yán)格按照《臨滄市2015年農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助實(shí)施方案》（臨衛(wèi)聯(lián)發(fā)〔2015〕2號(hào)）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并實(shí)行單病種定額付費(fèi)，即：鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每例限價(jià)950元（剖宮產(chǎn)每例限價(jià)1650元），其中，項(xiàng)目補(bǔ)助400元，新農(nóng)合補(bǔ)償550元（剖宮產(chǎn)補(bǔ)償1250元）；縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每例限價(jià)1650元（剖宮產(chǎn)每例限價(jià)2200元），其中，項(xiàng)目補(bǔ)助400元，新農(nóng)合補(bǔ)償1250元（剖宮產(chǎn)補(bǔ)償1800元）；市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每例限價(jià)2200元（剖宮產(chǎn)每例限價(jià)3000元），其中，項(xiàng)目補(bǔ)助400元，新農(nóng)合補(bǔ)償1800元（剖宮產(chǎn)補(bǔ)償2600元）。市外住院分娩，取消起付線，按普通疾病住院執(zhí)行新農(nóng)合補(bǔ)償政策，享受同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例，但補(bǔ)償金額不得超過同級(jí)定點(diǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。危險(xiǎn)孕產(chǎn)婦搶救納入重大疾病保障范圍予以補(bǔ)償。
    5．微創(chuàng)外科的斷肢（指、趾）再植手術(shù)實(shí)行限額付費(fèi)，每例最高補(bǔ)償限額10000元，超出費(fèi)用由個(gè)人自付，但須征得患者或者家屬同意，并簽訂《知情同意書》。
    6．意外傷害統(tǒng)一按50%住院補(bǔ)償比例執(zhí)行。
    7．參合患者到省內(nèi)各州、市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含私立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）住院按照同級(jí)比例報(bào)銷；到省級(jí)和省外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（含私立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），統(tǒng)一按省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例50%報(bào)銷；到市外省內(nèi)、省外私立非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)一按40%的比例補(bǔ)償。
    8．本年度出生的嬰兒，隨參合母親享受新農(nóng)合制度保障，其當(dāng)年門診和住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入母親的補(bǔ)償范圍，按同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例報(bào)銷。
    9．精神病患者到臨滄市精神病專科醫(yī)院住院執(zhí)行定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，即：每人每天140元（含內(nèi)科并發(fā)癥治療費(fèi)用），補(bǔ)償比例90%。住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行超支不補(bǔ)、結(jié)余醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用的原則，并通過醫(yī)療救助全市實(shí)現(xiàn)精神病患者住院治療全免費(fèi)。到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例報(bào)銷。
    10．“光明工程”白內(nèi)障免費(fèi)手術(shù)采取“小切口白內(nèi)障摘除加國(guó)產(chǎn)人工晶體植入術(shù)”，每例新農(nóng)合定額補(bǔ)償1300元，參合患者或者家屬有更高要求的，超出1300元/例的費(fèi)用由個(gè)人自付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與參合患者或者家屬簽訂《知情同意書》后方可進(jìn)行手術(shù)治療。
    11．將搶救性輸血費(fèi)、300元以下特殊材料和300元以上國(guó)產(chǎn)材料費(fèi)列入住院補(bǔ)償范圍政策。需要使用300元以上進(jìn)口醫(yī)用材料的，須征得參合患者或患者家屬同意，并簽訂《知情同意書》后按招標(biāo)采購(gòu)（或備案采購(gòu)）價(jià)的70%納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，未經(jīng)知情同意或不執(zhí)行政府招標(biāo)（備案）采購(gòu)價(jià)格的，所用耗材由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)。
    12．大型醫(yī)療設(shè)備檢查和進(jìn)口耗材、高價(jià)藥品的使用。100元以上檢驗(yàn)、輔助檢查項(xiàng)目陽性符合率達(dá)70%以上；進(jìn)口耗材和高價(jià)藥品使用比例控制在藥品和耗材總費(fèi)用的20%以內(nèi)。
    13．參合人員跨年度住院，須連續(xù)參合方可享受住院補(bǔ)償，住院補(bǔ)償計(jì)入出院年度。否則，僅補(bǔ)償參合年度發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。
    （三）不予補(bǔ)償范圍
    1．交通事故、醫(yī)療事故、意外傷害事故等在其它保險(xiǎn)和服務(wù)范圍支付的醫(yī)療費(fèi)。包括：打架、斗毆、犯罪、吸毒、車禍、自殺、酗酒鬧事和其它人為傷害所致的醫(yī)療費(fèi)；計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用。
    2．與病情不符合的針?biāo)庂M(fèi)。
    3．掛號(hào)費(fèi)、門診及住院病歷工本費(fèi)、住院生活用品費(fèi)、伙食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、住院陪護(hù)費(fèi)、個(gè)人生活料理費(fèi)、醫(yī)療單據(jù)費(fèi)。
    4．就醫(yī)差旅費(fèi)、出診費(fèi)、會(huì)診人員差旅費(fèi)、手術(shù)保險(xiǎn)費(fèi)、麻醉保險(xiǎn)費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)費(fèi)等額外費(fèi)用。
    5．心理咨詢費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)咨詢費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、氣功費(fèi)、食療費(fèi)、各種保健費(fèi)、疾病預(yù)測(cè)費(fèi)、診斷信息費(fèi)、性功能檢查治療費(fèi)、避孕藥藥品費(fèi)、試管嬰兒、人工授精等。
    6．戒毒治療費(fèi)、美容、矯形及生理缺陷的檢查治療費(fèi)用：包括治療粉刺、雀斑、座瘡、疤痕、色素沉著、黑斑、口吃、單眼皮改雙眼皮，脫痣、穿耳、平疣、護(hù)膚、面膜、植發(fā)、染發(fā)、潔牙、植牙、鑲牙、驗(yàn)光配鏡、裝配假眼、假發(fā)、假肢、助聽器、治療鞋、各種家用治療儀器、婚前檢查等費(fèi)用。
    7．各種按摩、治療器具、磁療費(fèi)用、包括磁療胸罩、磁療褲、藥枕、藥墊等，各種牽引帶、拐杖等。
    8．縣外門診以及到本市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的一切費(fèi)用。
    9．由政府安排資金的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)先執(zhí)行中央和地方財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助，剩余部分的醫(yī)藥費(fèi)用再按規(guī)定由新農(nóng)合基金給予補(bǔ)償。對(duì)于已執(zhí)行免費(fèi)治療的項(xiàng)目，不得再納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍。

   鳳慶縣人民醫(yī)院
                                    2016年1月1日