一．選擇項(xiàng)目背景
    過敏性疾病是世界上最常見的慢性疾病之一，從剛出生的嬰兒一直到白發(fā)蒼蒼的老人均可能罹患此病。據(jù)最近流行病學(xué)調(diào)查顯示：全球范圍內(nèi)過敏性疾病的發(fā)病率已上升至30%左右，據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，每4名兒童就有1人受到“過敏性疾病的侵?jǐn)_”，各國政府每年均需耗費(fèi)大量醫(yī)療費(fèi)用來治療過敏性疾病。因此，近年來世界衛(wèi)生組織和各國政府十分重視該病的防治工作。值得注意的是，過敏原篩查及脫敏治療對(duì)于兒童還有助于預(yù)防其過敏反應(yīng)疾病的自然進(jìn)程。過敏性疾病的發(fā)展進(jìn)程為嬰兒期以過敏性皮炎和食物過敏為主, 5歲以上的患兒會(huì)逐漸向呼吸道過敏性疾病進(jìn)展,表現(xiàn)為鼻炎及哮喘。鼻炎及哮喘的相關(guān)性很強(qiáng), 75-80%的哮喘患者伴隨鼻炎,而19-38%的鼻炎患者伴隨哮喘。此外,現(xiàn)今研究亦已顯示單一過敏兒童在4年后發(fā)展成多種過敏的機(jī)會(huì)超過50%。所以在兒童期檢測(cè)出過敏原并進(jìn)行特異性免疫治療對(duì)同一氣道疾病意義重大。
    我縣擁有45多萬人口，作為我縣公立醫(yī)院唯一的眼耳鼻喉科，每年接診眼耳鼻喉科患者近3萬人，其中過敏性鼻炎和過敏性結(jié)膜炎約有7千多人，還不包括過敏性皮炎、過敏性哮喘和其他過敏性疾病患者。這一廣泛的患病人群，急需一種更為有效、更為持久的診療方法緩解疾病帶來的痛苦。為此，經(jīng)縣醫(yī)院辦公會(huì)研究決定，我院在臨滄市首家開展“過敏性疾病的病因診斷與脫敏治療”臨床應(yīng)用研究，由眼耳鼻喉科負(fù)責(zé)具體實(shí)施。
二．開展過敏性疾病病因診斷與脫敏治療臨床應(yīng)用的意義
    1、過敏性疾病病因診斷與脫敏治療的定義
    過敏性疾病病因診斷即通過過敏原篩查明確致敏過敏原，并由此決定脫敏治療方案。
    脫敏治療是將患者過敏的過敏原從小量開始以遞增法通過各途徑（皮下注射，含服等）進(jìn)入其體內(nèi)，最終達(dá)到有效劑量，目的是增加患者對(duì)該過敏原的抵抗力。以后再次暴露該過敏原后癥狀較以前明顯減輕，對(duì)癥用藥減少，并防止過敏性疾病發(fā)展，它是目前眾多治療過敏性疾病的重要組成部分。
    2、過敏性疾病病因診斷與脫敏治療的意義
過敏性疾病病因診斷即通過過敏原篩查明確致敏過敏原，是過敏反應(yīng)專業(yè)的核心任務(wù)，只有明確了過敏原，才能有效的采取避免接觸措施，決定脫敏治療方案。
脫敏治療是目前公認(rèn)的治療過敏性疾病的唯一對(duì)因方法，是唯一可能改變過敏性疾病自然病程的治療。WHO意見書指出，脫敏治療適用于藥物治療無效或不能耐受時(shí)。ARIA 指南建議，脫敏治療可作為避免過敏原的一種補(bǔ)充措施, 最好用于疾病的早期,以減少發(fā)生副作用的危險(xiǎn)和預(yù)防進(jìn)一步發(fā)展為嚴(yán)重疾病。EAACI 標(biāo)準(zhǔn)指出，脫敏治療是一種改變疾病發(fā)展過程的對(duì)因療法，應(yīng)該盡早使用，以防止受累器官的黏膜發(fā)生不可逆損傷。
三．加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和宣傳  確保項(xiàng)目順利進(jìn)行
    項(xiàng)目的開展應(yīng)用得到了單位領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。為順利開展應(yīng)用過敏原篩查及脫敏治療技術(shù)，成立了由主要領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，主要負(fù)責(zé)項(xiàng)目研究應(yīng)用的全面領(lǐng)導(dǎo)，處理在實(shí)施中出現(xiàn)的困難和問題。并成立了由相關(guān)科室責(zé)任心強(qiáng)的主要技術(shù)骨干組成的技術(shù)組，至云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科過敏反應(yīng)研究中心進(jìn)行為期三個(gè)月的“過敏性疾病的病因診斷與脫敏治療”臨床培訓(xùn)，取得專業(yè)資格，并依托云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科過敏反應(yīng)研究中心科研成果，于2012年4月2日正式接診了第一名過敏原篩查的患者，啟動(dòng)了“過敏性疾病的病因診斷與脫敏治療”臨床應(yīng)用研究。
    同時(shí)，加大宣傳力度。主要采取四種方式：一是印發(fā)相關(guān)項(xiàng)目技術(shù)資料，發(fā)放到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及廣大農(nóng)戶手中；二是對(duì)來院就診的患者進(jìn)行敏原篩查及脫敏治療的宣傳，包括個(gè)體化的針對(duì)性健康宣教和院內(nèi)滾動(dòng)式電子屏幕普及性健康宣教，使患者提高對(duì)過敏性疾病病因診斷與脫敏治療的認(rèn)知程度和受教育水平；三是通過在院內(nèi)進(jìn)行新技術(shù)項(xiàng)目引進(jìn)講座、邀請(qǐng)?jiān)颇鲜±ッ麽t(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科過敏反應(yīng)研究中心專家授課等方式，向廣大同仁普及過敏性疾病病因診斷與脫敏治療的意義、適應(yīng)癥、禁忌癥及詳細(xì)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，增強(qiáng)我院醫(yī)護(hù)人員對(duì)此項(xiàng)目的認(rèn)可和接受程度；四是積極培養(yǎng)眼耳鼻喉科醫(yī)護(hù)人員開展業(yè)務(wù)的熱情和意識(shí)，突出堅(jiān)持以患者為中心的服務(wù)理念。
四．過敏性疾病病因診斷與脫敏治療的創(chuàng)新點(diǎn)
    世界衛(wèi)生組織（WHO）指出“二十一世紀(jì)是呼吸道過敏性疾病持續(xù)流行的世紀(jì)”。過敏性疾病已成為威脅人類健康的六大慢性病之一。過敏反應(yīng)作為一個(gè)病理過程，與其他所有的臨床學(xué)科都有關(guān)系，特別是與皮膚科、耳鼻咽喉科、呼吸內(nèi)科、兒科等多學(xué)科的疾病關(guān)系密切。過敏性疾病病因診斷與脫敏治療不僅是唯一對(duì)因治療過敏性疾病的方法，同時(shí)更是唯一可能改變過敏性疾病自然病程的治療方法。
五．項(xiàng)目實(shí)施的具體內(nèi)容及保障醫(yī)療安全措施
    項(xiàng)目的操作流程：臨床確診為“由IgE介導(dǎo)的過敏性疾病”→過敏原篩查→脫敏注射或舌下脫敏療法。以下為臨床具體實(shí)施：
    1、對(duì)進(jìn)行篩查的過敏原的選擇：
    成人和兒童常見過敏原的特點(diǎn)分別為：成人以吸入為主，主要為草花粉、樹花粉、寵物毛發(fā)；食物常見有雞蛋、海鮮、堅(jiān)果、小麥過敏等。兒童以食物為主，主要為雞蛋、牛奶、堅(jiān)果；吸入性過敏原常見為塵螨、真菌。據(jù)研究云南常見的花粉有：油菜花、藜科（菠菜）、蒿屬（黃花蒿）、禾本科（玉米）、懸鈴木（梧桐）、合歡屬(合歡)、樺木屬（旱冬瓜）、楓楊屬（核桃）、大麻屬（大麻）、蓖麻屬（蓖麻）、茴香屬（茴香）、向日葵屬（向日葵）、豚草屬（豚草）、葎草屬（葎草）。因過敏性疾病在兒童少見花粉過敏，多以食物過敏為主，5歲以上及成人常見本地花粉過敏。故上述過敏原為我院過敏原篩查的主要內(nèi)容。
    2、過敏性疾病的病因診斷的種類：
    過敏性疾病的病因診斷為體內(nèi)試驗(yàn)診斷，其具體診斷方法共有三種類型：（1）皮膚試驗(yàn)；（2）點(diǎn)刺；（3）激發(fā)試驗(yàn)：包括鼻粘膜、支氣管、食物、藥物、現(xiàn)場(chǎng)等。
    首先，皮膚試驗(yàn)在簡(jiǎn)單、快速、高敏感在科學(xué)技術(shù)飛速向前發(fā)展的時(shí)代，仍是診斷Ⅰ型過敏反應(yīng)的重要手段。試驗(yàn)前需注意停用抗組胺藥或皮質(zhì)激素。較長(zhǎng)時(shí)間，較大劑量全身應(yīng)用皮質(zhì)激素最好停用一周，短效第一代抗組胺藥停藥24-48小時(shí)，第二代抗組胺藥最少停藥3天，“咪唑斯汀”至少停藥一周，“阿司咪唑”需停藥3周。皮膚試驗(yàn)必須嚴(yán)格規(guī)范操作，避免手法較重、注射量較大或注入小氣泡引起假陽性反應(yīng)。皮膚試驗(yàn)皮試液濃度低，效價(jià)衰減快，應(yīng)嚴(yán)格控制有效期（不超過1個(gè)月）。皮膚試驗(yàn)前應(yīng)了解病人的用藥情況，應(yīng)予注明，以備在判定皮膚試驗(yàn)結(jié)果時(shí)參考（不必硬性規(guī)定凡用上列藥物者一律不做皮膚試驗(yàn)）；皮膚試驗(yàn)完畢，應(yīng)囑病人留在皮膚試驗(yàn)室門外休息等候（不應(yīng)遠(yuǎn)離皮膚試驗(yàn)室），以便隨時(shí)觀察病人反應(yīng)，如有嚴(yán)重全身反應(yīng)可及時(shí)處理。皮膚試驗(yàn)結(jié)果記錄常用四種方法：加減法、皮丘橫徑×皮丘縱徑法、復(fù)印法及描錄法。皮膚試驗(yàn)的部位為兩側(cè)上臂外側(cè)（一般疾病緩解期病人）和背部脊柱兩側(cè)與肩胛骨內(nèi)緣之間（用于皮膚試驗(yàn)項(xiàng)目多于20種，兒童臂部皮膚面積過小），一般采用坐位，發(fā)病期或有暈針史的病人可采用臥位。皮膚試驗(yàn)的方法為：消毒皮膚后，以1 ml 注射器用26或27號(hào)針頭將變應(yīng)原提取液分別注入皮內(nèi)，注入量為0.01－0.02 ml 或注入變應(yīng)原液使形成直徑約 2－3 mm 的皮丘。兩種皮試間距為2.5－5 cm （可疑的高度敏感變應(yīng)原應(yīng)選擇5 cm），皮試后15－20分鐘看結(jié)果，有無風(fēng)團(tuán)和紅暈反應(yīng)。值得注意的是皮膚試驗(yàn)可引起全身反應(yīng)，應(yīng)有醫(yī)生在崗，以免發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，及時(shí)處理；操作時(shí)應(yīng)注意勿將氣體注入皮下，盡量減少出血；疥瘡、銀屑病、皮膚破壞嚴(yán)重者禁做皮試；哮喘發(fā)作期、過敏嚴(yán)重禁做皮試；一定要詳細(xì)詢問服藥史，嚴(yán)格掌握5歲——60歲年齡要求。皮膚試驗(yàn)一般根據(jù)風(fēng)團(tuán)大小按5級(jí)標(biāo)準(zhǔn)記錄分級(jí)。皮膚試驗(yàn)引起假陰性反應(yīng)最常見的原因?yàn)椋浩つw試驗(yàn)液的抗原性低或失效；患者的皮膚反應(yīng)性差：如老年人，以及過敏性休克或哮喘大發(fā)作之后的一段時(shí)間皮膚反應(yīng)性差；試驗(yàn)前用過抗組胺藥：由于不同藥物的藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)不一致，故藥物對(duì)皮膚試驗(yàn)的抑制作用強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間也不同。皮膚試驗(yàn)后嚴(yán)重過敏反應(yīng)的表現(xiàn)有：皮內(nèi)注射后迅速出現(xiàn)局部皮膚瘙癢，繼之手心癢并波及全身，有時(shí)可出現(xiàn)泛發(fā)性全身性蕁麻疹，這是嚴(yán)重過敏反應(yīng)的先兆。可出現(xiàn)血壓下降，如降至休克水平，稱為過敏性休克。偶有意識(shí)障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。那么，如何確保皮膚試驗(yàn)的安全呢？我們嚴(yán)格遵守了技術(shù)操作規(guī)范：皮膚試驗(yàn)前詢問有無嚴(yán)重不良反應(yīng)史，判斷目前是否處于過敏反應(yīng)的發(fā)作狀態(tài)，如有上述情況，不宜作皮膚試驗(yàn)，一旦發(fā)生應(yīng)立即皮下注射腎上腺素，并建立了皮膚試驗(yàn)不良反應(yīng)的處理和預(yù)防的應(yīng)急預(yù)案：一、阻斷過敏原吸收：皮試局部的近心端扎止血帶，減少變應(yīng)原吸收（幾分鐘松一次）；二、多點(diǎn)封閉：0.1％腎上腺素0.03－0.05×4點(diǎn)；三、皮下注射：腎上腺素0.3－0.5 ml；四、對(duì)癥處理。此項(xiàng)目開展兩年來未發(fā)生過醫(yī)療安全不良事件。
    其次，點(diǎn)刺試驗(yàn)的方法最常用于疑為食物引起的過敏性疾病以及8歲以下患過敏性疾病的兒童，點(diǎn)刺試驗(yàn)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：與陽性對(duì)照相同為＋＋＋，大于陽性對(duì)照為＋＋＋＋，約為陽性對(duì)照的2/3為＋＋，約為陽性對(duì)照的1/3為＋，無風(fēng)團(tuán)和紅暈為－。
    最后，激發(fā)試驗(yàn)包括鼻黏膜激發(fā)試驗(yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、食物激發(fā)試驗(yàn)、藥物激發(fā)試驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)激發(fā)試驗(yàn)，是過敏反應(yīng)特異性診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。
     3、脫敏治療的具體方法：  
    脫敏治療常用皮下注射和舌下含服。療程分為劑量累加階段和劑量維持階段，總療程不少于2年。我們采用標(biāo)準(zhǔn)化過敏原疫苗，挑選了有具備資質(zhì)的人員進(jìn)行操作。脫敏治療適應(yīng)癥為：主要用于常規(guī)治療無效的成人和兒童（5歲以上）由過敏原導(dǎo)致的過敏性疾病。脫敏治療禁忌癥為：合并持續(xù)性哮喘；患者正在使用β受體阻斷劑；合并其他免疫性疾病；5歲以下兒童；妊娠期婦女；患者無法理解治療的風(fēng)險(xiǎn)性和局限性。脫敏治療的前提是必須結(jié)合臨床癥狀、皮膚試驗(yàn)和體外試驗(yàn)綜合進(jìn)行過敏原的特異性診斷。我們進(jìn)行過敏原的檢查慎之又慎，用不同方法多次檢查，不僅憑一次皮膚試驗(yàn)就進(jìn)行脫敏治療，只有確診后才能進(jìn)行脫敏治療，脫敏治療只限于吸入物，脫敏治療前我們常規(guī)評(píng)估病人的依從性，要考慮到病人的承受能力。
    脫敏治療分為兩個(gè)階段：（1）、常規(guī)脫敏治療階段：逐漸增加劑量，直至最大耐受量。往往需要半年至一年左右的時(shí)間，不良反應(yīng)多發(fā)生在此階段，應(yīng)予以注意；（2）、維持免疫治療階段：當(dāng)治療劑量增加到一定程度以后，即不再增量，而以固定的劑量進(jìn)行維持治療，一般需要兩年或者更長(zhǎng)的時(shí)間。另外，皮下注射藥物保存在4℃冷藏保存，可短期常溫保存<7~10天，還應(yīng)避免反復(fù)凍或高溫所致的蛋白質(zhì)破壞。皮下注射藥物必須新鮮配制，效期盡量保持三個(gè)月。
六．項(xiàng)目實(shí)施后的效益
    自2012年4月2日我院開展“過敏性疾病的病因診斷與脫敏治療”臨床應(yīng)用研究以來，取得了社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。
1、社會(huì)效益：此項(xiàng)目就臨床而言實(shí)現(xiàn)了：完善專科治療手段，拓展業(yè)務(wù)領(lǐng)域；增強(qiáng)專科實(shí)力及業(yè)務(wù)水平；吸引新病人數(shù)量，鞏固老病人的依從性；社會(huì)效益，增加醫(yī)院的知名度和影響力；臨床收益，隨著病人人數(shù)的增加，醫(yī)院的收益也增加。與此同時(shí)，也給患者帶來很多利益，如：顯著減輕緩解癥狀，減少其他對(duì)癥用藥治療；顯著提高特異性過敏原的耐受性；降低氣道高反應(yīng)性；調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)恢復(fù)正常；預(yù)防哮喘癥狀惡化或過敏性鼻炎發(fā)展為哮喘；預(yù)防新過敏癥的發(fā)生；治療安全；具有成本效益，減少對(duì)癥用藥量和急診或者住院費(fèi)用；改善患者生活質(zhì)量。
    2、經(jīng)濟(jì)效益：通過接近兩年的努力，共對(duì)486名過敏性疾病患者進(jìn)行了過敏性疾病的病因診斷與脫敏治療，其中107名患者順利完成了治療，277名患者癥狀緩解還在維持治療，102名患者因不適合脫敏治療僅進(jìn)行了過敏原篩查。直接創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)收入2307360.00元，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)692208.00元。
七．結(jié)論
      綜上所述，通過開展“過敏性疾病的病因診斷與脫敏治療”臨床應(yīng)用研究，不僅完善了過敏性疾病的診斷和治療手段，使科室得以發(fā)展，并因此吸引了周圍兄弟縣的過敏性疾病患者到我院診治。更提高了醫(yī)院知名度，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院更好更快的發(fā)展和進(jìn)步添磚加瓦。于此同時(shí)，此項(xiàng)目的順利進(jìn)行實(shí)現(xiàn)了我市“過敏性疾病診斷與治療”的新突破，明確的治療效果減少了我市過敏性疾病患者的轉(zhuǎn)診率，免去了患者輾轉(zhuǎn)奔波就醫(yī)之苦，受到了社會(huì)的廣泛好評(píng)。