（一）門診統(tǒng)籌（含特殊慢性病管理）
    1﹒門診統(tǒng)籌。門診統(tǒng)籌實(shí)行門診總額控制，不設(shè)起付線，鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為50%，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為40%(2014年鳳山鎮(zhèn)參合群眾到縣中醫(yī)院就診執(zhí)行鄉(xiāng)級(jí)比例50%)。補(bǔ)償費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先墊支，然后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)合管辦核報(bào)。門診統(tǒng)籌每人當(dāng)年累計(jì)補(bǔ)償最高封頂線為200元，門診統(tǒng)籌資金家庭成員之間可以調(diào)劑使用。門診統(tǒng)籌實(shí)行月平均處方值限額（即村級(jí)35元、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)50元、縣級(jí)普通門診60元，縣級(jí)門診輔助檢查150元）。門診杜絕亂開藥，亂開大處方，除縣級(jí)輔助檢查外，單張?zhí)幏街党^(guò)100元不得納入減免補(bǔ)償范圍。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的門診掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)以及藥事服務(wù)成本合并為“一般診療費(fèi)”，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人次9元。其中，特殊門診診療費(fèi)（靜脈輸液），由新農(nóng)合統(tǒng)籌基金支付6.5元，患者自付2.5元；其他一般門診診療費(fèi)（含執(zhí)行零差率銷售的中草藥），由新農(nóng)合統(tǒng)籌基金支付6.5元，醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免2元，患者自付0.5元。一次性醫(yī)用耗材可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照物價(jià)部門核定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收取。
    2﹒特殊、慢性病門診補(bǔ)償。不設(shè)起付線，精神病（必須長(zhǎng)期服藥的病人）、慢性腎功能衰竭、慢性乙型肝炎、肝硬化失代償期、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異反應(yīng)治療、腦血管意外（出血、栓塞、梗塞、血栓形成）、腦中風(fēng)后遺癥、帕金森氏病、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、冠心病、心肌梗塞恢復(fù)期、糖尿病、高血壓（Ⅲ期以上）、支氣管哮喘、肺氣腫、地中海貧血、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲亢、甲減、癲癇和肺結(jié)核27種疾病納入特殊、慢性病管理補(bǔ)償范圍，補(bǔ)償比例為80％，20%由患者自付,每人當(dāng)年最高補(bǔ)償限額3000元，僅限于患者本人使用，不得用于家庭調(diào)劑。特殊、慢性病管理需患者（或家屬）提出申請(qǐng)，經(jīng)縣級(jí)（含縣級(jí)）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，報(bào)縣合管辦批準(zhǔn)后方能享受特殊補(bǔ)償政策，辦理時(shí)限：每年2月1日開始，10月31日終止。
    3﹒艾滋病抗病毒、中醫(yī)藥治療機(jī)會(huì)感染及毒副反應(yīng)的對(duì)象參照特殊、慢性病門診進(jìn)行管理（知情自愿的情況下），補(bǔ)償比例為80％，20%由患者自付,每人當(dāng)年最高補(bǔ)償限額3000元，僅限于患者本人使用，不得用于家庭調(diào)劑。    
    （二）住院統(tǒng)籌
    1﹒起付線設(shè)置。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院起付線為200元，縣級(jí)住院起付線為300元，市級(jí)住院起付線為500元，省級(jí)住院起付線為600元。參合患者在參合年度內(nèi)，同種疾病在同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院只收取一次住院起付線。取消五保戶、殘疾人和兒童（0—14周歲，下同）白血病（含患有急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病）、兒童先心病（含患有先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄）、癌癥、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、慢性粒細(xì)胞性白血病、急性心肌梗塞、腦梗塞、血友病、I型糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、唇腭裂、白內(nèi)障手術(shù)等21類重大疾病住院補(bǔ)償起付線，在嚴(yán)格執(zhí)行單病種限價(jià)的基礎(chǔ)上，不受新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄與診療項(xiàng)目目錄限制，且不計(jì)入患者當(dāng)年新農(nóng)合封頂線計(jì)算基數(shù)。
    2﹒住院補(bǔ)償比例。一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)補(bǔ)償比例為90%，縣級(jí)補(bǔ)償比例為80%(2014年鳳山鎮(zhèn)參合群眾到縣中醫(yī)院住院執(zhí)行縣級(jí)比例80%)，市級(jí)補(bǔ)償比例為65%，省級(jí)補(bǔ)償比例為60%。二是根據(jù)《云南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)云南省12種重特大疾病按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案（試行）的通知》（云衛(wèi)發(fā)〔2012〕713號(hào)）文件要求，20種重特大疾病2014年執(zhí)行補(bǔ)償比例為鄉(xiāng)級(jí)90%、縣級(jí)及以上80%。三是為進(jìn)一步減輕尿毒癥患者門診和住院透析治療的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，使參合患者得到更多實(shí)惠，根據(jù)《云南省衛(wèi)生廳 云南省人力資源和社會(huì)保障廳 云南省民政廳關(guān)于做好云南省城鄉(xiāng)居民尿毒癥與重癥精神病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷和醫(yī)療救助工作的通知》（云衛(wèi)發(fā)〔2012〕22號(hào)）文件要求，將尿毒癥門診和住院透析治療實(shí)行定額包干。具體包括：血液透析、腹膜透析的治療費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)（腎功能全套、肝功能全套、血常規(guī)、鐵鈣磷測(cè)定、透后腎功）、透析液、相關(guān)耗材及輔助用藥費(fèi)用（肝素、鹽水、代血漿、富馬酸亞鐵、葉酸、碳酸鈣D3、硫糖鋁）。具體用藥、實(shí)行血液透析或腹膜透析由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情選擇使用。尿毒癥患者門診和住院進(jìn)行血液透析或腹膜透析治療享受同等的補(bǔ)償政策，應(yīng)優(yōu)先選擇門診進(jìn)行治療。參合年度內(nèi)，血液透析治療每年人均不少于120次；腹膜透析每年人均不少于730次。門診與住院醫(yī)療費(fèi)用采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)包干使用：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年72000元（每月6000元），二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年66000元（每月5500元），一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年60000元（每月5000元）。
    3﹒住院補(bǔ)償封頂線。參合農(nóng)民每人當(dāng)年住院累計(jì)最高補(bǔ)償15萬(wàn)元。
    4﹒農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩（包括正常分娩、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、計(jì)劃外妊娠等）補(bǔ)償：嚴(yán)格按照《臨滄市2013年農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助實(shí)施方案》（臨衛(wèi)聯(lián)發(fā)〔2013〕9號(hào)）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并實(shí)行單病種定額付費(fèi)，即：鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每例限價(jià)950元，其中，項(xiàng)目補(bǔ)助400元，新農(nóng)合補(bǔ)償550元；縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每例限價(jià)1650元，其中，項(xiàng)目補(bǔ)助400元，新農(nóng)合補(bǔ)償1250元；市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每例限價(jià)2200元，其中，項(xiàng)目補(bǔ)助400元，新農(nóng)合補(bǔ)償1800元。市外住院分娩：醫(yī)藥費(fèi)用按普通疾病住院對(duì)待，享受同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例。危險(xiǎn)孕產(chǎn)婦搶救納入重大疾病保障范圍予以補(bǔ)償。
    5、參合患者到省內(nèi)各州、市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按照同級(jí)比例報(bào)銷，到省級(jí)和省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)一按省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例報(bào)銷。
    6﹒本年度出生的嬰兒，隨參合母親享受新農(nóng)合制度保障，其當(dāng)年門診和住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入母親的補(bǔ)償范圍，按同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例報(bào)銷。
    7﹒為有效降低嬰幼兒死亡率和5歲以下兒童死亡率，嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄與診療項(xiàng)目目錄，實(shí)施5歲以下參合兒童住院全免費(fèi)。參合兒童身份核定以戶口冊(cè)為依據(jù)，累計(jì)補(bǔ)償封頂線為15萬(wàn)元。
    8﹒參加新農(nóng)合的艾滋病住院病人醫(yī)藥費(fèi)納入新農(nóng)合住院報(bào)銷范疇。
    9﹒精神病患者到臨滄市精神病專科醫(yī)院住院執(zhí)行定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，即：每人每天 130元，補(bǔ)償比例90%。精神病患者住院期間伙食費(fèi)每人每天18元，其中，臨滄市精神病專科醫(yī)院減免16元，患者自費(fèi)2元。住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行超支不補(bǔ)、結(jié)余醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用的原則，并通過(guò)醫(yī)療救助全市實(shí)現(xiàn)精神病患者住院治療全免費(fèi)。
    10﹒“光明工程”白內(nèi)障免費(fèi)手術(shù)采取“小切口白內(nèi)障摘除加國(guó)產(chǎn)人工晶體植入術(shù)”，每例新農(nóng)合定額補(bǔ)償1300元，參合患者或者家屬有更高要求的，超出1300元/例的費(fèi)用由個(gè)人自付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與參合患者或者家屬簽訂知情同意書后方可進(jìn)行手術(shù)治療。
    11﹒醫(yī)用耗材單項(xiàng)價(jià)值在1000元以上須告知患者或家屬同意后，到縣合管辦進(jìn)行審批，再按相應(yīng)比例給予核報(bào)。
    12﹒參合人員跨年度住院，須連續(xù)參合方可享受全額住院補(bǔ)償，住院補(bǔ)償計(jì)入出院年度。否則，僅補(bǔ)償參合年度發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。
    13﹒到市二院、華旭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及全市范圍內(nèi)民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的按縣級(jí)補(bǔ)償比例補(bǔ)償。
    14. 為提高危急孕產(chǎn)婦搶救成功率，降低死亡率，將市婦幼保健院住院分娩執(zhí)行市級(jí)限價(jià)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。
    15. 為進(jìn)一步減輕參合患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效緩解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院擁擠現(xiàn)象，有效杜絕重復(fù)檢查、亂檢查等現(xiàn)象發(fā)生，使參合患者得到更多實(shí)惠，縣內(nèi)普通住院患者根據(jù)病情嚴(yán)格執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。
    （三）不予補(bǔ)償范圍
    1﹒交通事故、醫(yī)療事故、意外傷害事故等在其它保險(xiǎn)和服務(wù)范圍支付的醫(yī)療費(fèi)。包括：打架、斗毆、犯罪、吸毒、車禍、自殺、酗酒鬧事和其它人為傷害所致的醫(yī)療費(fèi)；計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用；
    2﹒與病情不符合的針?biāo)庂M(fèi)。
    3﹒掛號(hào)費(fèi)、門診及住院病歷工本費(fèi)、住院生活用品費(fèi)、伙食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、住院陪護(hù)費(fèi)、個(gè)人生活料理費(fèi)、醫(yī)療單據(jù)費(fèi)。
    4﹒就醫(yī)差旅費(fèi)、出診費(fèi)、會(huì)診人員差旅費(fèi)、手術(shù)保險(xiǎn)費(fèi)、麻醉保險(xiǎn)費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)費(fèi)等額外費(fèi)用。
    5﹒心理咨詢費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)咨詢費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、氣功費(fèi)、食療費(fèi)、各種保健費(fèi)、疾病預(yù)測(cè)費(fèi)、診斷信息費(fèi)、性功能檢查治療費(fèi)、避孕藥藥品費(fèi)、不育（孕）癥、性功能障礙所發(fā)生的一切費(fèi)用（輸卵（精）管疏通術(shù)除外）等。
    6﹒戒毒治療費(fèi)、美容、矯形及生理缺陷的檢查治療費(fèi)用：包括治療粉刺、雀斑、座瘡、疤痕、色素沉著、黑斑、口吃、單眼皮改雙眼皮，脫痣、穿耳、平疣、護(hù)膚、面膜、植發(fā)、染發(fā)、潔牙、植牙、鑲牙、驗(yàn)光配鏡、裝配假眼、假發(fā)、假肢、助聽(tīng)器、治療鞋、各種家用治療儀器、婚前檢查等費(fèi)用。
    7﹒各種按摩、治療器具、磁療費(fèi)用、包括磁療胸罩、磁療褲、藥枕、藥墊等，各種牽引帶、拐杖等。
    8﹒縣外門診以及到本市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的一切費(fèi)用。

                                                       鳳慶縣人民醫(yī)院
                                                         2014年1月1日