一、門診統(tǒng)籌（含特殊慢性病管理）
  （一）門診統(tǒng)籌。門診統(tǒng)籌實(shí)行門診總額控制制，不設(shè)起付線，鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為50% (2015年鳳山鎮(zhèn)參合群眾到縣中醫(yī)院就診執(zhí)行鄉(xiāng)級(jí)比例50%)。取消縣級(jí)普通門診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助檢查執(zhí)行30%的補(bǔ)償比例。補(bǔ)償費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先墊支，然后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)合管辦核報(bào)。門診統(tǒng)籌每人當(dāng)年累計(jì)補(bǔ)償最高封頂線為200元，門診統(tǒng)籌資金家庭成員之間可以調(diào)劑使用。門診統(tǒng)籌實(shí)行月平均處方值限額（即村級(jí)35元、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)50元、縣級(jí)門診輔助檢查150元）。門診杜絕亂開(kāi)藥，亂開(kāi)大處方，除縣級(jí)輔助檢查外，單張?zhí)幏街党^(guò)100元不得納入減免補(bǔ)償范圍。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行“一般診療費(fèi)”政策，“一般診療費(fèi)”按照不同的服務(wù)內(nèi)容調(diào)整細(xì)化為以下三檔：一是門診一般診查（含門診掛號(hào)、診查、門急診留觀診查、藥事服務(wù)），調(diào)整為每人次6元（個(gè)人支付0.5元，統(tǒng)籌基金支付5.5元）；二是門診簡(jiǎn)單診療（含門診掛號(hào)、診查、門急診留觀診查、藥事服務(wù)、肌肉注射、皮試、靜脈注射），調(diào)整為每人次7元（個(gè)人支付1元，統(tǒng)籌基金支付6元）；三是門診復(fù)雜診療（含門診掛號(hào)、診查、門急診留觀診查、藥事服務(wù)、肌肉注射、皮試、靜脈注射、靜脈輸液），仍維持每人次9元（個(gè)人支付2.5元，統(tǒng)籌基金支付6.5元）。一次性醫(yī)用耗材可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照物價(jià)部門核定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收取。
  （二）特殊、慢性病門診補(bǔ)償。不設(shè)起付線，精神病（必須長(zhǎng)期服藥的病人）、慢性腎功能衰竭、慢性乙型肝炎、肝硬化失代償期、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異反應(yīng)治療、腦血管意外（出血、栓塞、梗塞、血栓形成）、腦中風(fēng)后遺癥、帕金森氏病、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、冠心病、心肌梗塞恢復(fù)期、糖尿病、高血壓（Ⅲ期以上）、肺氣腫、地中海貧血、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲亢、甲減、癲癇和肺結(jié)核25種疾病納入特殊、慢性病管理補(bǔ)償范圍，補(bǔ)償比例為80％，20%由患者自付,每人當(dāng)年最高補(bǔ)償限額3000元，僅限于患者本人使用，不得用于家庭調(diào)劑。特殊、慢性病管理需患者（或家屬）提出申請(qǐng)，經(jīng)縣級(jí)（含縣級(jí)）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，報(bào)縣合管辦批準(zhǔn)后方能享受特殊補(bǔ)償政策，辦理時(shí)限：每年2月1日開(kāi)始，11月30日終止。
  （三）艾滋病抗病毒、中醫(yī)藥治療機(jī)會(huì)感染及毒副反應(yīng)的對(duì)象參照特殊、慢性病門診進(jìn)行管理（知情自愿的情況下），補(bǔ)償比例為80％，20%由患者自付,每人當(dāng)年最高補(bǔ)償限額3000元。 
  （四）貫徹落實(shí)中醫(yī)藥政策，將中成藥、中藥飲片和符合條件的中藥制劑以及針灸、推拿、拔火罐等非藥物診療技術(shù)納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍，不執(zhí)行“一般診療費(fèi)”政策。鼓勵(lì)支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室自采、自種、自用中草藥為群眾治病，并納入中醫(yī)藥報(bào)銷范圍，但每一付方劑收費(fèi)不得超過(guò)15元，每一次用藥不得超過(guò)3付。
  （五）取消狂犬病等二類疫苗接種補(bǔ)償規(guī)定。  
二、住院統(tǒng)籌
  （一）起付線設(shè)置。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院起付線為200元，縣級(jí)住院起付線為400元，市級(jí)住院起付線為500元，省級(jí)住院起付線為600元。參合患者在參合年度內(nèi)，同種疾病在同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院只收取一次住院起付線。取消五保戶、殘疾人和肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞性白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、兒童先心病、白血病，終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、苯丙酮尿癥(兒童)、尿道下裂、危急重癥孕產(chǎn)婦和所有癌癥（腫瘤）24類重大疾病住院補(bǔ)償起付線，在嚴(yán)格執(zhí)行單病種限價(jià)的基礎(chǔ)上，同時(shí)受新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄與診療項(xiàng)目目錄限制，且不計(jì)入患者當(dāng)年新農(nóng)合封頂線計(jì)算基數(shù)，補(bǔ)償比例調(diào)整為70%。
  （二）住院補(bǔ)償比例。一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)補(bǔ)償比例為90%，縣級(jí)補(bǔ)償比例為70%(鳳山鎮(zhèn)參合群眾到縣中醫(yī)院住院執(zhí)行縣級(jí)比例70%)，市級(jí)補(bǔ)償比例為60%，省級(jí)補(bǔ)償比例為50%。二是為提高重大疾病保障水平，重性精神病、終末期腎病透析治療兩種重大疾病補(bǔ)償比例為90%，其余重大疾病補(bǔ)償比例鄉(xiāng)級(jí)為90%，縣級(jí)及其以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為70%。
  （三）住院補(bǔ)償封頂線。參合農(nóng)民每人當(dāng)年住院累計(jì)最高補(bǔ)償20萬(wàn)元。
  （四）農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩（包括正常分娩、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、計(jì)劃外妊娠、新生兒疾病等）補(bǔ)償：嚴(yán)格按照《臨滄市2014年農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助實(shí)施方案》（臨衛(wèi)聯(lián)發(fā)〔2014〕33號(hào)）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并實(shí)行單病種定額付費(fèi)，即：鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每例限價(jià)950元，其中，項(xiàng)目補(bǔ)助400元，新農(nóng)合補(bǔ)償550元；縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每例限價(jià)1650元，其中，項(xiàng)目補(bǔ)助400元，新農(nóng)合補(bǔ)償1250元；市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每例限價(jià)2200元，其中，項(xiàng)目補(bǔ)助400元，新農(nóng)合補(bǔ)償1800元。市外住院分娩：一是市外省內(nèi)市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)住院分娩執(zhí)行單病種定額付費(fèi)，即新農(nóng)合補(bǔ)償金額為市級(jí)1800元、縣級(jí)1250元、鄉(xiāng)級(jí)550元。二是省級(jí)與省外住院分娩執(zhí)行取消起付線，按省級(jí)50%住院補(bǔ)償比例進(jìn)行補(bǔ)償，但補(bǔ)償金額不得超過(guò)市內(nèi)住院分娩補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)1800元；危險(xiǎn)孕產(chǎn)婦搶救納入重大疾病保障范圍予以補(bǔ)償。
  （五）參合患者到省內(nèi)各州、市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按照同級(jí)比例報(bào)銷；到省級(jí)和省外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)一按省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例報(bào)銷；到省內(nèi)、省外私立非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)一按30%的比例補(bǔ)償。
  （六）本年度出生的嬰兒，隨參合母親享受新農(nóng)合制度保障，其當(dāng)年門診和住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入母親的補(bǔ)償范圍，按同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例報(bào)銷。
  （七）取消5歲以下參合兒童住院全免費(fèi)，按同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例報(bào)銷。
  （八）精神病患者到臨滄市精神病專科醫(yī)院住院執(zhí)行定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，即：每人每天130元，補(bǔ)償比例90%。住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行超支不補(bǔ)、結(jié)余醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用的原則，并通過(guò)醫(yī)療救助全市實(shí)現(xiàn)精神病患者住院治療全免費(fèi)。到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例報(bào)銷。
  （九）“光明工程”白內(nèi)障免費(fèi)手術(shù)采取“小切口白內(nèi)障摘除加國(guó)產(chǎn)人工晶體植入術(shù)”，每例新農(nóng)合定額補(bǔ)償1300元，參合患者或者家屬有更高要求的，超出1300元/例的費(fèi)用由個(gè)人自付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與參合患者或者家屬簽訂知情同意書后方可進(jìn)行手術(shù)治療。
  （十）將搶救性輸血費(fèi)、300元以下特殊材料和300元以上國(guó)產(chǎn)材料費(fèi)列入住院補(bǔ)償范圍政策。需要使用300元以上進(jìn)口醫(yī)用材料的，須征得參合患者或患者家屬同意，并簽訂知情同意書后方可使用，在嚴(yán)格執(zhí)行政府招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格的前提下，按國(guó)產(chǎn)價(jià)格納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，未經(jīng)知情同意或不執(zhí)行政府招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格的，所用耗材由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)。
  （十一）大型醫(yī)療設(shè)備檢查和進(jìn)口耗材、高價(jià)藥品的使用。100元以上檢驗(yàn)、輔助檢查項(xiàng)目陽(yáng)性符合率達(dá)70%以上；進(jìn)口耗材和高價(jià)藥品使用比例控制在藥品和耗材總費(fèi)用的20%以內(nèi)。
  （十二）參合人員跨年度住院，須連續(xù)參合方可享受住院補(bǔ)償，住院補(bǔ)償計(jì)入出院年度。否則，僅補(bǔ)償參合年度發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。
三、不予補(bǔ)償范圍
  （一）交通事故、醫(yī)療事故、意外傷害事故等在其它保險(xiǎn)和服務(wù)范圍支付的醫(yī)療費(fèi)。包括：打架、斗毆、犯罪、吸毒、車禍、自殺、酗酒鬧事和其它人為傷害所致的醫(yī)療費(fèi)；計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用。
  （二）與病情不符合的針?biāo)庂M(fèi)。
  （三）掛號(hào)費(fèi)、門診及住院病歷工本費(fèi)、住院生活用品費(fèi)、伙食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、住院陪護(hù)費(fèi)、個(gè)人生活料理費(fèi)、醫(yī)療單據(jù)費(fèi)。
  （四）就醫(yī)差旅費(fèi)、出診費(fèi)、會(huì)診人員差旅費(fèi)、手術(shù)保險(xiǎn)費(fèi)、麻醉保險(xiǎn)費(fèi)、救 護(hù)車費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)費(fèi)等額外費(fèi)用。
  （五）心理咨詢費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)咨詢費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、氣功費(fèi)、食療費(fèi)、各種保健費(fèi)、疾病預(yù)測(cè)費(fèi)、診斷信息費(fèi)、性功能檢查治療費(fèi)、避孕藥藥品費(fèi)、試管嬰兒、人工授精等。
  （六）戒毒治療費(fèi)、美容、矯形及生理缺陷的檢查治療費(fèi)用：包括治療粉刺、雀斑、座瘡、疤痕、色素沉著、黑斑、口吃、單眼皮改雙眼皮，脫痣、穿耳、平疣、護(hù)膚、面膜、植發(fā)、染發(fā)、潔牙、植牙、鑲牙、驗(yàn)光配鏡、裝配假眼、假發(fā)、假肢、助聽(tīng)器、治療鞋、各種家用治療儀器、婚前檢查等費(fèi)用。
  （七）各種按摩、治療器具、磁療費(fèi)用、包括磁療胸罩、磁療褲、藥枕、藥墊等，各種牽引帶、拐杖等。
  （八）縣外門診以及到本市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的一切費(fèi)用。
  （九）由政府安排資金的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)先執(zhí)行中央和地方財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助，剩余部分的醫(yī)藥費(fèi)用再按規(guī)定由新農(nóng)合基金給予補(bǔ)償。對(duì)于已執(zhí)行免費(fèi)治療的項(xiàng)目，不得再納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍。
四、就醫(yī)和報(bào)銷程序
參合者就醫(yī)按照“小病不出村、大病不出鄉(xiāng)、疑難重癥不出縣”的原則。參合者就醫(yī)遵循“村（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣、市”逐級(jí)持證轉(zhuǎn)診的程序，特殊情況（如突發(fā)疾病等）可就近選擇醫(yī)院就治。本著方便農(nóng)民群眾的原則，精簡(jiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療減免和報(bào)銷程序，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療公信度。
  （一）參合人員進(jìn)行門診診治時(shí)，持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》在全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及門診統(tǒng)籌帳戶金額范圍內(nèi)，可直接獲得醫(yī)藥費(fèi)現(xiàn)場(chǎng)減免。
  （二）參合人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療時(shí)，執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)減免，其醫(yī)藥費(fèi)的補(bǔ)償部分先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。
  （三）到縣外就醫(yī)未實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)的參合農(nóng)民，住院費(fèi)用由病人先墊付，出院后持合作醫(yī)療本、住院發(fā)票、醫(yī)藥檢查費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明、出院證明到縣合管辦按規(guī)定核報(bào)。
  （四）參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，同時(shí)又購(gòu)買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民群眾，按照新農(nóng)合減免報(bào)銷程序和補(bǔ)償比例相關(guān)規(guī)定對(duì)其醫(yī)療費(fèi)用給予核報(bào)，商業(yè)醫(yī)療報(bào)銷與新農(nóng)合報(bào)銷兩條線運(yùn)行，互不交叉。
  （五）村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月憑處方和門診報(bào)銷登記表，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月憑門診報(bào)銷登記表、住院證明、診斷證明、住院費(fèi)用清單和住院發(fā)票到鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會(huì)保障服務(wù)中心審核報(bào)賬，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會(huì)保障服務(wù)中心審核后報(bào)縣合管辦審核認(rèn)定，補(bǔ)償金額由縣合管辦撥到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會(huì)保障服務(wù)中心進(jìn)行兌付，村級(jí)補(bǔ)償資金統(tǒng)一由鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會(huì)保障服務(wù)中心核撥到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并按一體化管理要求核撥到村衛(wèi)生室。縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月根據(jù)門診報(bào)銷登記表、住院證明、診斷證明、住院費(fèi)用清單、住院發(fā)票由業(yè)務(wù)人員審核后報(bào)縣合管辦審核認(rèn)定撥付。村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所核報(bào)的新農(nóng)合補(bǔ)償資金應(yīng)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品采購(gòu)金額相匹配，縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核報(bào)新農(nóng)合補(bǔ)償資金時(shí)，同時(shí)報(bào)送縣、鄉(xiāng)合管辦一份當(dāng)月藥品收入報(bào)表，各級(jí)審核機(jī)構(gòu)須及時(shí)審核各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的當(dāng)月藥品收入、月末庫(kù)存數(shù)應(yīng)和藥品采購(gòu)金額使用情況。

                                鳳慶縣人民醫(yī)院 宣