白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)221例療效觀察
關(guān)鍵詞：白內(nèi)障 ；超聲乳化；人工晶體植入

    白內(nèi)障是眼科常見疾病，也是主要的致盲眼病之一，主要表現(xiàn)為患者的視力下降，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明。白內(nèi)障的病理機(jī)制主要是患者機(jī)體老化的體現(xiàn)，白內(nèi)障摘除手術(shù)是治療這種疾病的首選，但任何手術(shù)都存在風(fēng)險(xiǎn)，白內(nèi)障術(shù)后也存在如玻璃體出血、術(shù)后炎癥及感染等并發(fā)癥，對患者而言，會產(chǎn)生心理和生理的嚴(yán)重影響[1]。在超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)中精確控制超聲能量，避免能量的無效逸散是手術(shù)者提高乳化效率、減少手術(shù)并發(fā)癥面臨的重要問題[2]。深入了解手術(shù)各階段可能出現(xiàn)并發(fā)癥的種類和情況，并熟練掌握防治措施，對于高質(zhì)量完成超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)具有十分重要的意義[3]。
    資料與方法   1. 一般資料  本組221例（251眼），男100例（110眼），女121例（141眼）年齡4至93歲，平均62歲。老年性201例（228眼），并發(fā)性3例（3眼），先天性3例（6眼），外傷性9例（9眼），代謝性5例（5眼）。
     2.方法：本組患者全部采用白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合后房型人工晶體植入。術(shù)前局部應(yīng)用抗生素眼液預(yù)防感染。采用表面麻醉或表面麻醉與球周麻醉相結(jié)合、兒童實(shí)施全麻。用3.2mm穿刺刀于10點(diǎn)半位透明角膜緣穿刺做自行閉合主切口，1.5mm穿刺刀于3點(diǎn)位透明角膜緣穿刺做自行閉合輔助切口，前房內(nèi)注入囊膜染色劑染色后，再注入粘彈劑，作直徑6mm的連續(xù)環(huán)形撕囊，撕囊過程中，應(yīng)不斷更換牽拉點(diǎn)和撕拉方向，避免向赤道部放射。水分離術(shù):撕開前囊膜后，以注水鈍針頭自9∶00或3∶00時(shí)鐘位的前囊膜瓣下注入乳酸鈉林格氏液。注水時(shí)采用輕輕的脈動方式，借助水的脈動沖擊，使前囊膜和囊下皮質(zhì)分離，核上皮質(zhì)與核充分分離，以利于隨后的乳化的進(jìn)行。使用美國生產(chǎn)SOVERIGN Compact型超聲乳化儀，作超聲乳化。乳化頭有隔熱及降溫的硅膠保護(hù)，切口無熱損傷。平均超聲能量及作用時(shí)間分別為Ⅱ級核18.8%、55秒；Ⅲ級核21.0% 、1分40秒;Ⅳ級核26.5%、2分48秒；Ⅴ級核38.7%、3分20秒。如何將整個晶狀體核依次乳化并吸出，是一個非常復(fù)雜的問題，除要求有熟練的基本操作技術(shù)以外，還應(yīng)掌握一些特殊的技術(shù)動作。隨著超聲乳化整體技術(shù)的不斷完善，針對操作中遇到的各種情況如核硬度的不同，創(chuàng)新了一大批不同的新方法。每一種新方法均不具有絕對的獨(dú)立性，在整體技術(shù)中應(yīng)是相互穿插，相互滲透。比較實(shí)用的技術(shù)動作有如下幾種：
    牛角面泡法croissant自晶狀體正中開始，分別向兩側(cè)偏外下方雕刻，形成牛角面包樣溝槽，加寬加深到一定程度后，旋轉(zhuǎn)180°，再重復(fù)這一過程。最后以一般乳化方法將殘余部分乳化吸除。
    旋轉(zhuǎn)木馬法carousel將晶狀體中心部雕薄后，乳化頭退于上方瞳孔緣；中斷灌注，同時(shí)以乳化頭稍向下傾斜，隨著晶狀體核上極翹起，順勢插入晶狀體核后面并恢復(fù)灌注。此時(shí)即可以乳化頭沿核赤道部切線方向乳化晶狀體核，晶狀體核將以旋轉(zhuǎn)木馬方式旋轉(zhuǎn)，被由外向內(nèi)逐層乳化吸除。
    切削翻轉(zhuǎn)法chip and flip將晶狀體正中雕薄成碗狀后，使其翻轉(zhuǎn)，從后面將核的其余部分乳化吸除。
    雕刻翹起法sculpt and tilt將晶狀體正中雕薄成碗狀后，自上方將殘余薄片翹起，并逐一乳化吸除。
分而治之法divided and conguer正中自上而下沿晶狀體核表面作雕刻動作，不斷加深加寬，直至形成深達(dá)后面核上皮質(zhì)的縱形溝槽，再借助輔助器械與乳化頭協(xié)同，將其一分為二。然后依次將1/2碎塊乳化吸除。
    十字交叉法crisscross是分而治之法的發(fā)展。即以同樣的雕刻動作，作成十字形溝槽后，借助輔助器械將其分成四塊，而后依次將碎塊乳化吸除。
    攔截劈裂法stop and chop在高負(fù)壓低能量條件下，將乳化頭直接插入晶狀體核部分，自輔助切口伸入特制器械如chopper，從核下極繞過，向乳化頭固定方向劈切，使之裂開。旋轉(zhuǎn)一定角度重復(fù)這一動作，可使晶狀體核劈成若干碎塊，然后將其逐一乳化吸除。
    切削劈裂法chip and chop先將核正中部削薄成碗狀，然后借助特別器械，采取近似于攔截劈裂的方法，將殘余部分劈裂成若干碎塊，再依次乳化吸除。
　  晶體核乳化吸出后，用I/A清除殘留皮質(zhì)，以機(jī)械注-吸器清除皮質(zhì)，其基本操作原則與手動注-吸器大致相同，惟吸力較大，極易吸破后囊膜，操作時(shí)應(yīng)十分小心。注入粘彈劑后植入人工晶體，植入硬晶狀體擴(kuò)大切口后囊袋內(nèi)植入,植入軟晶體直接用推注器植入囊內(nèi)，I/A清除粘彈劑，使前房恢復(fù)并切口閉合。行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)[4]及人工晶體植入術(shù)，均為后房型人工晶體。
    5 術(shù)中注意事項(xiàng)：切口必須規(guī)范，過大會因?yàn)槁┧y以保持正常前房深度，過小將使灌注淤塞，影響乳化頭冷卻和前房形成；靠前將影響操作；靠后易引起出血。整個操作應(yīng)在有足夠的前房深度下進(jìn)行，注意保護(hù)角膜內(nèi)皮和瞳孔緣。一旦吸住虹膜，應(yīng)即刻啟動回吐功能，避免牽拉和繼續(xù)操作。
    6 操作中一旦發(fā)現(xiàn)后囊膜破裂，應(yīng)停止乳化，檢查破損部位及程度并采取相應(yīng)的保護(hù)措施，切忌試圖用乳化頭清除脫出的玻璃體。雕刻是在負(fù)壓吸引條件下進(jìn)行的動作，切不可力圖提高效率而壓迫或推動晶狀體核，這樣做極易使晶狀體核或碎塊被壓入玻璃體腔。超聲能量并非越高越好，水流量亦非越大越好，應(yīng)根據(jù)核的硬度作恰如其份地設(shè)定。在雕刻中，亦要根據(jù)不同部位、推進(jìn)速度、吃進(jìn)深度等隨時(shí)調(diào)整腳踏板3檔位深度，這種情況有如司機(jī)靠踩油門調(diào)整車速一樣。晶狀體核碎塊如殘存于眼內(nèi)，會引起術(shù)后持久的炎癥反應(yīng)，故應(yīng)徹底清除。由于小碎塊隨行能力差，故可隨湍流激過滾動，難于捕捉。此時(shí)應(yīng)停于2檔注-吸位，靠負(fù)壓吸牢碎塊后，再以極小的超聲能量將其乳化吸除。一旦晶狀體核掉入玻璃體腔，不可以乳化頭伸入玻璃體腔試圖去吸晶狀體核，因此時(shí)玻璃體會堵塞入口。如旋以超聲能量，核非但不會被拉回，反而會被彈出，應(yīng)予避免。此時(shí)應(yīng)取出乳化頭，按常規(guī)方法將碎塊取出。
    7 術(shù)后處理：術(shù)后給妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼，6次/日；角膜水腫的患者加用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液及50%葡萄糖滴眼。

[參考文獻(xiàn)]
[1] 戶龔嵐，孫興懷.白內(nèi)障及青光眼術(shù)后眼內(nèi)炎應(yīng)用復(fù)方雙氯芬酸鈉治療的臨床評價(jià)[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2007,29（12）：927—929.
[2] 鄭延川.超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入術(shù)角膜內(nèi)皮損傷分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009,6(15):1226??—1227.
[3] 何守志.超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)的并發(fā)癥及其處理[J].中華眼科雜志，2000,36（5）：395??—400.
[4] Jacobi PC,Dietlein TS,Lueke C,et al.Multifocal intraocular lens implantation in patients with traumatic cataract Ophthalmology 2003;110(3):531 538